Dengue

Dengue

DENGUE

O dengue é hoje a arbovirose mais importante do mundo. Cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivem em áreas de risco de se infectarem. Entre as doenças reemergentes é a que representa problema de saúde mais grave de saúde pública. Estima-se que cerca de 80 milhões de pessoas se infectam anualmente em mais de 100 países; 550 mil necessitam de hospitalização e 20 mil morrem.

A gravidade decorre do elevado número de casos registrados, da letalidade decorrente da infecção, e da ausência de medidas eficazes para o controle dos mosquitos Aedes.

No Brasil, a comprovação laboratorial dos vírus do dengue foi feita em 1982, com o isolamento do DEN-1 e do DEN-4, em Boa Vista, capital do estado Roraima.

Os dengues pertencem à família Flaviridae e ao gênero Flavivírus, o mesmo que abriga os vírus Zika e da febre amarela. São reconhecidos 4 sorotipos dos vírus do dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4).

A introdução do vírus Zika no final do ano de 2014, produzindo alterações congênitas graves em bebês cujas mães tinham sido infectadas durante a gestação, mudou o foco das atenções das autoridades sanitárias.

A fonte da infecção e o reservatório vertebrado são o ser humano. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com pessoa sadia, nem por intermédio de água ou alimento. O período de incubação varia de 3 a 15 dias, sendo em média 5 a 6 dias.

Não existe imunidade cruzada, ou seja, a infecção por um dos sorotipos só confere imunidade permanente, para aquele sorotipo.

Determinantes da transmissão

Os determinantes sociais da transmissão do vírus da dengue, como altas densidades populacionais, urbanização não planejada e alta densidade habitacional importam. A disponibilidade de serviços públicos, como o abastecimento contínuo e regular de água, assim como a coleta e a disposição de resíduos sólidos também influenciam na densidade do vetor e no risco de transmissão.

Facilitação da infecção

A etiopatogenia das formas graves está centrada na presença de anticorpos heterólogos da classe IgG, existente em concentrações sub neutralizantes, e que formariam complexos imunes com os vírus. Mais recentemente, tem sido sugerido papel de destaque para a proteína não estrutural 1 (NS 1) dos DENV na etiopatogenia do dengue grave, embora os mecanismos diretos e indiretos dessa ação ainda estejam em estudo.

Teoria da tempestade de citocinas

O fator necrotizante tumoral alfa (TNF-alfa) em níveis elevados, em formas graves de dengue, causa lesão vascular através da ativação de células inflamatórias e promove trombocitopenia. TNF-alfa e IL-6 foram encontradas em altos níveis durante o choque por dengue.

Manifestações clínicas

Em cerca de 90% dos casos, a doença apresenta-se com curso clínico autolimitado, com duração máxima de 1 semana. Os sinais de alarme expressam-se pela existência de extravasamento plasmático, origem da fisiopatogenia da doença.

Diagnóstico diferencial

Síndromes clínicas

Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, Chikungunya (Oropouche, Zika).

Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, entero-viroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovírus, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schlein, Chicungunya, Zika.

Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras.

Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdômen agudo, pneumonia, infecção urinária, colicistite aguda.

Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico.

O dengue é doença de notificação compulsória.

Em casos fatais vale o esforço para obter-se o isolamento do vírus.

 

 

Sistemas de isolamento do vírus

Para a identificação do sorotipo realiza-se a reação de imunofluorescência indireta utilizando anticorpos monoclonais. Isolamentos superiores a 80% foram observados em pacientes em que a coleta do sangue foi realizado até o quarto dia do início da febre.

RT-PCR

PCR (polimerase chain reaction) mostra-se mais sensível que o isolamento em cultivo de células. Outros protocolos, ao utilizar transcrição reversa seguida de reação em cadeia pela polimerase (RT-PCR, reverse transcription-polimerase chain reaction) confirmam o diagnóstico, quando o material disponível não é suficiente para o isolamento viral.

PCR em Tempo Real – Sistema TaqMan

O método resulta no aumento do espectro de emissão do corante repórter e a energia é captada por aparelho. Com este método procura-se relacionar o nível de viremia e a gravidade do quadro.

Imuno-Histoquímica

Os achados histopatológicos se assemelham aos descritos para febre amarela e a positividade pode ser encontrada em células de Küpper e em hepatócitos.

SOROLOGIA

Os testes imunoenzimáticos são os mais utilizados. A captura de anticorpos da classe IgM (MAC-ELISA) é o mais utilizado na confirmação de casos suspeitos de dengue. O anticorpo anti-IgM pode aparecer precocemente antes do quinto dia, porém os maiores percentuais de positividade são alcançados após uma semana do início do quadro e permanecer até 30-60 dias.

Antígeno NS1

O antígeno NS1 é uma proteína comum aos quatro tipos de dengue e que pode ser utilizado como um marcador de infecção.

Características do Antígeno NS1:

• É detectável na fase aguda (início) da doença, antes do aparecimento dos anticorpos.

• Encontra-se presente nos quatro tipos de infecção pelo vírus da dengue

• Possui sensibilidade elevada até o quarto dia após o início dos sintomas, sendo a melhor sensibilidade quando a coleta é efetuada entre 24 e 48 horas após o início da febre.

• É encontrado tanto na infecção primária quanto na secundária.

• Não ocorrem reações cruzadas com outros tipos de vírus.

• É possível encontrar o antígeno NS1 quando os anticorpos ainda não são detectáveis e é possível encontrar anticorpos quando o antígeno deixa de ser encontrado: ambos os exames se complementam.

Estudo realizado em centro de referência, avaliou a combinação do teste NS1 (até o quarto dia) e o de captura de IgM do oitavo até o décimo quinto dia de evolução da doença: observou-se que em 91% dos casos, houve concordância dos casos. O valor preditivo positivo foi de 92,5% e o valor preditivo negativo, de 88,2%. A acurácia do exame foi de 90,2%. Há razões de otimismo na definição do diagnóstico do dengue com a combinação destes exames.

Prevenção de dengue

Pessoas que vivem em áreas onde a dengue é comum devem tentar impedir picadas do mosquito.

Para prevenir picadas de mosquitos, as pessoas devem tomar as seguintes precauções:

• Usar camisas de manga comprida e calças compridas.

• Ficar em locais que tenham ar-condicionado ou que usem telas de janelas e portas para manter os mosquitos fora.

• Dormir sob um mosquiteiro em locais que não tenham ar-condicionado ou não estejam adequadamente protegidos por telas.

• Usar repelentes de insetos, aqueles que contêm ingredientes como DEET (dietiltoluamida) ou outros princípios ativos aprovados, nas superfícies da pele expostas.

• Tratar o vestuário e equipamentos com o inseticida permetrina (o aplicar diretamente na pele).

Pessoas que têm dengue são mantidas sob um mosquiteiro até que o segundo ataque de febre cesse. Essa medida ajuda a prevenir a disseminação posterior da infecção por mosquitos.

TRATAMENTO

Não há tratamento específico para o dengue. Restringe-se as intervenções sintomáticas ou preventivas de complicações.

Há fases clínicas da doença que merecem os cuidados pertinentes:

1. Dengue sem sinais de alarme;

2. Dengue com sinais de alarme;

3. Dengue grave (reposição volêmica).

(ver Souza LJ et al. Dengue, Zika e Chickungunya: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção, Primeira Edição – Rio de Janeiro: Rubio, 2016; 204 pp, 2016).

O tratamento tem como foco o alívio de sintomas. Pode-se usar acetaminofeno para reduzir a febre e aliviar as dores musculares. Mas não deve usar aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), pois eles podem tornar o sangramento mais provável. Além disso, não se administra aspirina a crianças porque ela aumenta o risco da síndrome de Reye.

VACINA CONTRA O DENGUE

Até o momento as vacinas descritas não referendam o uso contra o dengue. Os resultados contra a vacina patrocinada pela Sanofi-Pasteur resumem o tema:

Os resultados mostraram eficácia global de 64,7%. A eficácia individualizada para cada um dos 4 tipos de DENV ficou assim: 50,3% para o sorotipo 1 (DENV-1), 42,3% para o sorotipo 2 (DENV-2), 74% para o sorotipo 3

(DENV-3) e 77,7% para o sorotipo 4 (DENV-4). Resultado alentador foi demonstrado com a redução de cerca de 88% na ocorrência de formas

graves da doença entre o grupo que recebeu a vacina versus o placebo.

Dengue é uma doença febril grave causada por um arbovírus (fêmea do Aedes aegypti). Arbovírus são vírus transmitidos por picadas de insetos, especialmente os mosquitos. Existem quatro tipos de vírus do dengue (sorotipos 1, 2, 3 e 4).

Pessoas infectadas com o vírus pela segunda vez têm risco significativamente maior de desenvolver doença grave. Os sintomas são febre alta, erupções cutâneas e dores musculares e articulares. Em casos graves, há hemorragia intensa e choque hemorrágico (quando uma pessoa perde mais de 20% do sangue ou fluido corporal), o que pode ser fatal.

O tratamento inclui ingestão de líquidos e analgésicos. Os casos graves exigem cuidados hospitalares.

Segundo o governo federal, o Brasil já registrou quase 1 milhão de casos da dengue em 2020. Fonte: https://www.cnnbrasil.com.br/saude/2020/11/24/brasil-tem-quase-1-milhao-de-casos-de-dengue-em-2020-diz-ministerio-da-saude

O MOSQUITO

Ciclo de desenvolvimento do mosquito

 

 

Ciclo evolutivo do dengue

 

Aedes inoculando o sangue no braço

Resume do mecanismo da doença

 

REFERÊNCIAS:

J C Serufo et al. Dengue: a new approach. Rev Soc Bras Med Trop Sep-Oct 2000;33(5):465-76. PMID: 11064583 DOI: 10.1590/s0037-86822000000500008.

Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. Ed. Ministério da Saúde do Brasil. 58pp, 2016.

Souza LJ et al. Dengue, Zika e Chikungunya: diagnóstico, tratamento e prevenção. 1. Edição – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2016. 204pp. Ilustrado.

Cunha RV e Brito C. Dengue. In: Fundamentos das doenças infecciosas e parasitárias/José Rodrigues Coura, Nelson Gonçalves Pereira – 1. Edição – Capítulo: Dengue 894-902. Rio de Janeiro, Elsevier, 2019. 1040 pp.

Serufo JC, V Nobre, A Rayes, T M Marcial, JR Lambertucci. Dengue: a new approach. Rev Soc Bras Med. Sep-Oct 2000;33 (5):465-76.

Amâncio FF, Ferraz ML, Almeida MC, Pessanha JE, Lambertucci JR, Carneiro M. Dengue virus serotype 4 in a highly susceptible population in Southeast Brazil. J Infect Public Health. 2014 Nov-Dec;7(6):547-52. doi: 10.1016/j.jiph.2014.07.016. 

Amâncio FF, Heringer TP, Oliveira CC, Fassy LB, Carvalho FB, Oliveira DP, Oliveira CD, Magalhães FC, Lambertucci JR, Carneiro M. Clinical Profiles and Factors Associated with Death in Adults with Dengue Admitted to Intensive Care Units, Minas Gerais, Brazil. PLoS One. 2015 Jun 19;10 (6):e0129046. doi: 10.1371/journal.