Eosinofilia

EOSINOFILIA

Os eosinófilos são células que têm como função principal defender o organismo contra agentes infecciosos. Apesar de serem importantes para o bom funcionamento do sistema imunológico, os eosinófilos encontram-se em menor concentração no sangue em relação às outras células de defesa do corpo.
Eosinofilia é definida como contagem de eosinófilos no sangue periférico > 500/mcL.

Muitos compostos liberados por mastócitos e basófilos induzem produção de eosinófilos mediado por imunoglobulina E (IgE). Tais substâncias incluem fator quimiotático da anafilaxia, leucotrieno B4, complexo complemento (C5-C6-C7) e histamina. A eosinofilia periférica é classificada como: leve (500 a 1.500 células/mcL); moderada (1.500 a 5.000 células/mcL) e grave (> 5.000 células/ mcL).

A eosinofilia leve por si só não causa sintomas, mas níveis ≥ 1.500/mcL (> 1,5 × 109/L) podem provocar lesões nos órgãos se persistirem. Lesões nos órgãos tipicamente ocorrem devido à inflamação do tecido e reação às citocinas e liberadas pelos eosinófilos, bem como às células imunitárias que são recrutadas para os tecidos. Embora qualquer órgão possa ser comprometido, coração, pulmão, baço, pele e sistema nervoso são tipicamente afetados. Por exemplo, contagem de eosinófilos > 100.000 células/ [> 100 × 109/L], geralmente com leucemia, evoluem com complicações quando os eosinófilos formam agregados que ocluem os capilares sanguíneos, causando isquemia tecidual e microinfartos. As manifestações são tipicamente de hipóxia cerebral ou pulmonar (p. ex., encefalopatia, dispneia ou insuficiência respiratória).

A síndrome hipereosinofílica idiopática é uma doença caracterizada por eosinofilia no sangue periférico com manifestações de comprometimento de órgãos e sistemas ou disfunção diretamente relacionada com a eosinofilia em pacientes cuja eosinofilia não é parasitária, alérgica, doença clonal da hematopoese, ou de outras etiologias.

Após exposição ao alérgeno, são ativadas duas vias distintas, levando ao acúmulo de eosinófilos.

Via dos mastócitos: Indivíduos previamente sensibilizados, ao entrar em contato com o antígeno, apresentam ligação cruzada de receptores de IgE presentes na superfície de mastócitos, com consequente degranulação e liberação de mediadores inflamatórios. Alguns desses mediadores (IL-5, PAF, LTB-4) são responsáveis pelo afluxo de eosinófilos para o sítio inflamatório.

Via dos linfócitos Th2: Outra via importante de ativação dos eosinófilos é pelo processamento e apresentação do alérgeno pelas células apresentadoras de antígenos (APC) aos linfócitos Th2, que ocorre nos linfonodos regionais. Os linfócitos Th2 secretam IL-4 e IL-5. A IL-4 estimula a produção de IgE. As células apresentadoras de antígenos (APCs) secretam mediadores pró-inflamatórios, que induzem células epiteliais a produzirem quimiocinas que atraem eosinófilos.

Causas de eosinofilia:

1– Infecções:

A) Parasitárias

Eosinofilia tropical

Toxocaríase

Infecções helmínticas

Filariose
Esquistossomose
Fasciolíase
Estrongiloidose
Triquinose
Ascaridíase

B) Não parasitária

• Coccidioidomicose
• Pneumonia por Chlamydia
• Fase convalescente da escarlatina ou infecção pneumocócica

2 – Doenças alérgicas:

• Aspergilose broncopulmonar
• Asma, polipose nasal, intolerância à aspirina
• Hipersensibilidade a drogas (nefrite intersticial, hepatite colestática, dermatite esfoliativa)
• Urticária
• Rinite alérgica
• Dermatite atópica

3- Doenças do trato respiratório:

• Pneumonite de hipersensibilidade
• Aspergilose broncopulmonar alérgica
• Pneumonia eosinofílica
• Síndrome de Löeffer
• Eosinofilia pulmonar prolongada

4– Doenças cutâneas.

• Doenças imunológicas da pele
• Escabiose
• Celulite eosinofílica
• Angioedema episódico com eosinofilia

5–Imunodeficiências:

• Wiskott-Aldrich
• Deficiência de IgA com atopia
• Síndrome de hiper-IgE
• Síndrome de Nezelof
• Reações enxerto X hospedeiro

6–Doenças do tecido conjuntivo

• Vasculites – vasculite de hipersensibilidade e Churg-Strauss
• (ver abaixo)
• Doenças do soro
• Fasciítes eosinofílicas

7– Neoplasias:

• Leucemia eosinofílica
• Carcinoma de ovário
• Linfomas (de células T, Hodgkin)
• Leucemia mielógena crônica

8– Doenças mieloproferativas:

• Síndrome hipereosinofílica idiopática
• Linfadenopatia angioimunoblástica
• Hiperplasia linfóide angioblástica
• Mastocitose sistêmica

9– Doenças endocrinológicas:

• Doença de Addison

10-Doenças gastrointestinais:

• Gastroenterite eosinofílica
• Doenças inflamatórias intestinais

11–Reações tóxicas:

• Síndrome de mialgia-eosinofilia (L-triptofano)

12-Drogas:

Antimicrobianos

Ampicilina	Penicilina
Cefotaxima	Pentamidina
Ciprofloxacina	Pirimetamina
Dapsona	Sulfadiazina
Etambutol	Sulfadimetoxina
Metronidazole	Sulfanilamida
Minoclina	Tetraciclina
Nitrofurantoína	Trimetoprim
Ácido para-aminosalicílico

Anti-inflamatórios não hormonais

Acetaminofeno
Aspirina
Diclofenaco
Fenbufen/Fenoprofeno
Naproxeno
Sulindac
Ibuprofeno
Ácido tolfenâmico
Glafenine
Piroxicam
Tenidap
Loxoprofeno

Antidepressivos, antiepilépticos e outros agentes neurológicos

Carbamazepina
Clorpromazina
Desipramina
Febarbamato
Fluoxetina
Imipramina
Carbamato de mefenesina
Fenitoína
Trazodona
Trimipramina

Agentes Cardiovasculares

Amiodarona
Captopril
Clofibrato
Pirindopril

Agentes antialérgicos

Albuterol
Dipropionato de beclometasona
Cromonas

 Hipoglicemiantes

Clorpropamida
Tolazamida

Agentes anti-reumatológicos

Sais de ouro
Penicilamina

Quimioterápicos

Bleomicina
Methotrexate

Agentes gastrointestinais

Cimetidina
Mesalamina
Ranitidina
Sulfasalazina

Drogas ilícitas

Cocaína
Heroína

Outros agentes

Isotretinoína
Contrastes iodados

Avaliação clínica da eosinofilia

Três etapas:

Anamnese – deve ser detalhada, abrangendo vários aspectos, principalmente:

Condições de moradia, viagens e procedência, uma vez que as parasitoses intestinais constituem a principal causa de eosinofilia nos países tropicais.

Sintomas alérgicos

Sinais e sintomas gerais (febre, perda de peso, linfadenopatia, mialgia, artralgia)

Dieta rica em L-triptofano (pode ocasionar síndrome de mialgia-eosinofilia)

Exame físico

Exames laboratoriais: os exames iniciais consistem em Hemograma, Dosagem sérica de IgE, Parasitológicos de fezes HPJ e Kato-Katz (3 amostras em dias diferentes). Velocidade de Hemossedimentação, Proteína C Reativa no soro. Conforme o resultado, exames mais específicos são solicitados.

Terapêutica medicamentosa da eosinofilia

O tratamento da eosinofilia envolve vários processos.

1. Inibição da interação entre eosinófilos e as células endoteliais, por anticorpos neutralizantes contra moléculas de adesão (ICAM-1 e VLA-4)
2. Interferência com a síntese e ativação de leucotrieno B4 e leucotrieno C4
3. Bloqueio dos receptores para moléculas quimio-atraentes
4. Glicocorticoides ou ciclosporina inibem a proliferação, sobrevivência e ativação de eosinófilos, interferindo com GM-CSF, IL-3 e IL-5.
5. Eosinófilos são inibidos por inibidores da fosfodiesterase, cromadas, interferon-alfa, anti-histamínicos e anti-leucotrienos.
6. Glicocorticoides suprimem a concentração de óxido nítrico em asmáticos, diminuindo a eosinofilia pela sensibilização do receptor Fas. Além disso, os glicocorticóides induzem a apoptose das células.

VASCULITE GRANULOMATOSA EOSINOFÍLICA DE CHURG STRAUSS

A síndrome de Churg-Strauss (SCS), granulomatose eosinofílica com poliangiite também denominada angeíte granulomatosa alérgica, é uma vasculite sistêmica necrotizante, que afeta os vasos de pequeno e médio calibre e que se associa a granulomas eosinofílicos extravasculares, eosinofilia periférica e asma. Foi inicialmente descrita pelos patologistas J. Churg e L. Strauss numa série de autópsias de doentes com asma grave. É uma síndrome rara, de etiologia desconhecida e que afeta ambos os gêneros e todos os grupos etários. Os pacientes com SCS geralmente apresentam boa resposta à terapia com glicocorticoide, embora as recidivas sejam frequentes após a sua suspensão. O diagnóstico e o tratamento precoces geralmente levam a um bom prognóstico, com uma sobrevivência de 90% um ano após o diagnóstico. Fazer uma diferenciação com a granulomatose com poliangiite pode ser difícil, entretanto o uso crescente da dosagem do ANCA (anticorpo citoplásmico anti-neutrófilo) permite uma distinção, já que naquela há a presença do padrão c-ANCA (citoplasmático) e nesta de p-ANCA (perinuclear).

CAUSAS

A etiologia da SCS é desconhecida. As hipóteses propostas incluem um processo autoimune, possivelmente associado a fatores genéticos e ambientais.

FISIOPATOLOGIA

Apresenta uma característica particular é a elevação proeminente de eosinofilia sanguínea e tecidular, que se relaciona com a atividade e a gravidade da doença. Em doentes com a patologia ativa, os eosinófilos expressam marcadores de superfície de ativação, e segregam proteínas que levam a dano tissular. As interleucinas ainda não tem um papel bem definido na SCS. Mas parece ser mantida pelo aumento da liberação da IL-5, produzida principalmente por linfócitos Th2 ativados. Com efeito, o anticorpo anti-IL5 mepolizumab mostrou-se eficaz na SCS refratária, num estudo recente. Embora a SCS seja principalmente associada a um perfil Th2, estudos recentes também demonstraram possíveis desequilíbrios na atividade dos linfócitos Th1, T reguladores e Th17. Os anticorpos anticitoplasma do neutrófilo (ANCA), especificamente antimieloperoxidase parecem ter um papel patogénico nas lesões de vasculite, possivelmente através da ativação de neutrófilos, levando à libertação de espécies reativas de oxigénio e enzimas proteolíticas. Os papéis propostos para os eosinófilos e ANCA na patogênese da doença estão de acordo com as recentes descrições de diferentes manifestações da doença em doentes com e sem ANCA.

SINAIS E SINTOMAS

As manifestações clínicas da SCS são geralmente descritas em três fases:

A primeira fase (prodrômica) pode durar vários anos. As características predominantes são a asma atópica e a rinite, geralmente de difícil controle.

Na segunda fase (eosinofílica) observa-se uma infiltração tecidular intensa por eosinófilos em vários órgãos, incluindo os pulmões e o trato gastro-intestinal (GI), eventualmente evoluindo para síndrome de Loeffler ou gastroenterite eosinofílica.

A terceira fase (vasculítica) é caracterizada por uma vasculite sistémica acentuada, em que os sintomas gerais geralmente precedem o envolvimento dos vários órgãos por este processo.

Um dos sistemas que é frequentemente afetado pela vasculite é o sistema nervoso periférico, com envolvimento dos vasa vasorum e desenvolvimento de mononeurite multiplex. O trato GI é também afetado, tendo como manifestações a dor abdominal, gastroenterite ou mesmo um quadro de abdômen agudo. O envolvimento cardíaco pode apresentar-se como miocardite, insuficiência cardíaca, pericardite ou mesmo vasculite coronária e consequente isquemia miocárdica. Cerca de metade das mortes relacionadas com a SCS são causadas por lesões cardíacas.

O sistema respiratório é envolvido em todos os doentes em variados graus, não só com asma na primeira fase clínica, mas também com infiltrados na radiografia de tórax, que estão presentes em 37 a 77% de todos os doentes. O derrame pleural também pode ser observado em até um terço dos doentes.

A doença renal clinicamente significativa é menos frequente e menos grave que em outras formas de vasculite.

TRATAMENTO

O tratamento desse tipo de vasculite é feito com altas doses de glicocorticoides (como prednisolona) e 12 pulsos de ciclofosfamida até obter a remissão dos sintomas. A fase de manutenção é feita com outros fármacos imunossupressores menos tóxicos como azatioprina e metotrexato. 

Em muitos casos, a doença pode ser colocada em um tipo de remissão química através de terapia medicamentosa, mas a doença é crônica e ao longo da vida.

OBSERVAÇÕES:

Asma brônquica, Rinite alérgica, Candidíase vaginal, Micose nos pés, e Olhar de ressaca sugerem o diagnóstico de alergia. Com frequência encontram-se associados.

Asma grave desde a infância, febre, hipereosinofilia e vasculite granulomatosa. Esta tétrade é diagnóstico da síndrome de Schurg Strauss.

IMAGENS

REFERÊNCIAS

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