LEISHMANIOSE VISCERAL E CUTÂNEA
O calazar ou leishmaniose visceral (LV) é a segunda doença parasitária que mais mata pessoas no mundo, superada apenas pela malária, e por isso, é uma das doenças tropicais mais perigosas, superada apenas pela malária. É causada pelos protozoários Leishmania donovani e L. infantum. Os flebotomíneos (insetos) transmitem a infecção e encontram-se me várias regiões tropicais e subtropicais da Eurásia, África e Novo Mundo. O cão doméstico é o reservatório mais importante para transmissão ao homem.
Em 98 países, a doença acomete 2 milhões de pessoas todo ano com mais de 350 milhões residentes em região de risco de adquirir a doença e 2 milhões de indivíduos adoecem. A doença é mais comum em áreas rurais e empobrecidas.
O primeiro caso das Américas foi um paciente procedente do então estado de Mato Grosso e descrito por Luis Enrique Migone, no Paraguai em 1913. O primeiro diagnóstico em vida foi feito por Evandro Chagas em 1037, no Pará.
Uma variedade de animais são reservatórios o que inclui animais domésticos e selvagens: roedores, raposas, chacais, lobos, ratos, porcos do chão, marsupiais, camundongos. Na Índia o homem é o principal reservatório, bicho preguiça.
Ciclo de vida
As leishmanias são parasitos de macrófagos e células dendríticas. Elas invadem os vacúolos que se fundem com lisossomos para formar fagololissomos onde os promastigotas se transformam em amastigotas e se multiplicam. Por fim, a carga parasitária aumenta e rompe os macrófagos culminando com a liberação dos amastigotas no tecido circunjacente. Os amastigotas engolfam macrófagos normais e repetem o ciclo. Os parasitos invadem a pele e órgãos viscerais. O controle da doença depende de várias interações da imunidade inata e mudanças adaptativas que não são compreendidas.
Doença visceral
A leishmaniose visceral, ou calazar, resulta de infecção dos fagócitos dentro do sistema retículo endotelial. Os macrófagos infectados na pele migram a partir da lesão cutânea.
A leishmaniose visceral é causada pela Leishmania donovani no Velho Mundo (Índia, Paquistão, China e África). No Novo Mundo, a Leishmania infantum (ou L. chagasi ou L infantum chagasi) são encontradas primariamente no Brasil.
A proliferação de parasitos em macrófagos do fígado, baço e medula óssea provocam hepatoesplenomegalia progressiva e supressão da medula óssea.
Se não são tratados, os pacientes desenvolvem pancitopenia e imunossupressão. Em seguida as bactérias provocam superinfecções e matam o paciente. Os pacientes
co-infectados com HIV têm susceptibilidade especial: as apresentações são atípicas e
mais graves.
Leishmaniose e recaídas
Recidivas da leishmaniose cutânea ocorrem, com frequência, em lesões prévias curadas.
Isto pode ocorrer décadas após a resolução das lesões primárias, em geral, na borda das lesões prévias.
Tratamento
Inúmeros tratamentos foram testados desde a identificação da doença no homem (1937).
Preparações de antimônio são as drogas de escolha??? no tratamento das leishmanioses, nos últimos 90 anos. Sua introdução foi baseada em conceitos terapêuticos do século XIX, onde era significativa a participação terapêutica de sais de metais, como arsênio e outros.
A indústria pouco tem contribuído no desenvolvimento de novos medicamentos para o tratamento da leishmaniose e, no Brasil (uma vergonha!), a droga de eleição continua sendo o antimoniato de metilglucamina. A estrutura e composição desta droga ainda não foram esclarecidas, e o mecanismo de ação ainda é pouco conhecido. Existem fortes evidências
que o antimônio pentavalente seja reduzido in vivo à sua forma trivalente, o que vem a explicar a toxicidade da droga, bem como seu efeito terapêutico. Ainda, o medicamento disponível no Brasil tem apresentado problemas quanto à sua qualidade.
Quanto às metodologias analíticas, ainda existe uma deficiência quanto à disponibilidade de métodos simples e de baixo custo que permitam a especiação de antimônio e que possam ser implantados em laboratórios de controle de qualidade de medicamentos, visando não somente a determinação do teor de Sb(V), mas também de possíveis contaminantes tóxicos.
Antimônio Pentavalente
Glucantime ou Pentostam: são medicamentos de escolha para a Organização Mundial da Saúde e da Anvisa (Brasil). Os medicamentos propostos no tratamento das leishmanioses são uma vergonha para qualquer médico brasileiro ou estrangeiro que trata pacientes com as leishmanioses. “Deus nos livre dos medicamentos que são piores do que a doença”.
Outros medicamentos: Paromomicina, Pentamidina, Miltefosina, Imiquimod, Azóis, Crioterapia, Calor local, Imunoterapia (vacinas).
Em resumo, nenhum tratamento proposto acima deve ser preconizado por médicos ou serviços sanitários. As propostas de tratamento, até o momento, são inadequados e devem ser evitados. Quando não há medicamento eficaz todos os indivíduos responsáveis pelo cuidado do paciente perdem a razão (ver Diretrizes para o tratamento das Leishmanioses na região das Américas – (OPAS, OMS, 2022).
Anfotericina B
Há apenas uma droga eficaz e pouco usada no Brasil. A anfotericina B lipossomal (AmBisome) deve ser o medicamento de escolha para todas as formas de leishmaniose.
O AmBisome é usado na dose de 2,5-5mg/kg/dia intravenosa durante 7-10 dias. Esta formulação reduz o tempo de tratamento para a metade do tempo da anfotericina B comum, pela metade. Dose única de anfotericina lipossomal (5-10 mg/kg) em combinação com
miltefosina em dose diária por 10 dias tem sido usado com sucesso em alguns casos de resistência ao tratamento (21).
Os efeitos colaterais da anfotericina B incluem insuficiência renal em alguns casos, arritmia cardíaca e alterações dos eletrólitos (hipopotassemia).
O problema que limita o uso do medicamento é o preço. Este problema deve ser enfrentado pelos países pobres. Outra preocupação é o aumento de cepas resistentes do parasito.
Leishmaniose cutânea ou tegumentar
A leishmaniose cutânea, é a forma menos grave da doença, e causada por várias espécies: Leishmania major e Leishmania tropica no Velho Mundo; e Leishmania mexicana, amazonensis, guyanensis, amazonensis, panamensis e braziliensis, nas Américas central e do sul.
Na doença cutânea a lesão apresenta úlcera típica (peculiar) ou nodular, próxima ao local da picada do inseto. Ocorre em áreas expostas da pele (a face, os braços, as pernas). As lesões persistem por semanas ou meses. Quando as lesões de pele são causadas pela L. amazonensis ocorre erupções nodulares em locais da pele distantes do local da picada do inseto. Lesões cutâneas simples tendem a cura espontânea. Em alguns casos, quando causadas pela L. panamensis e L. braziliensis, a doença pode evoluir para lesões mucocutâneas e a resolução do acometimento merece tratamento adequado.
A leishmaniose cutânea (LV) é endêmica em 18 países, com média de 54.000 casos por ano.
A leishmaniose tegumentar é um problema de saúde pública, de notificação compulsória. Sem tratamento pode ter consequências bastante graves. A doença é conhecida também pelos nomes de úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do oriente e ferida brava.
Leishmaniose muco-cutânea
A leishmaniose muco-cutânea (LCM) é causada pela L. brasiliensis que ocorre como extensão da lesão cutânea ou metástases de doença cutânea isolada. Ela evolui lentamente por meses ou anos e pode involuir espontaneamente. O acometimento das mucosas provoca destruição de tecidos (nariz, boca, nasofaringe e pálpebras) e provocam deformidades horrorosas (cruéis e apavorantes). Os mecanismos imunológicos envolvidos nestes casos são desconhecidos. O tratamento mostra-se refratário e levar os pacientes à desnutrição e morte. Ela tem sido descrita no Brazil e em outros países das Américas.
Referências
Ghorbani & Farhoudi. Leishmaniosis in humans: drug or vaccine therapy? Drug Design Development and Therapy 2018:12 25-50.
MCGWIRE & SATOSKAR AR. Leishmaniasis: clinical syndromes and treatment. Q.J. Med 2014; 107:7-14.
OPAS. Diretrizes para o tratamento das leishmanioses na região das Américas. OPAS E OMS, 2022; 131pp.
TRATAMENTO COM ANFOTERICINA B
