Sífilis
A sífilis é provocada por T. pallidum, uma espiroqueta que não pode sobreviver muito tempo fora do corpo humano. Na sífilis sexualmente adquirida, T. pallidum entra pelas mucosas ou pela pele, alcança os linfonodos regionais dentro de horas e rapidamente se dissemina ao longo do corpo. A sífilis ocorre em 3 fases: Primária, Secundária, Terciária. Uma pessoa com sífilis permanece infectante nas primeiras 2 fases. A infecção geralmente é transmitida por meio de contato sexual (incluindo genital, orogenital e anogenital), mas pode ser transmitida não sexualmente por contato cutâneo ou transplacentário, causando sífilis congênita.
SINAIS E SINTOMA
Sífilis primária
Após um período de incubação de 3 a 4 semanas (alcançando 1 a 13 semanas), ocorre lesão primária se no local de inoculação. A pápula hiperemiada inicial rapidamente forma o cancro, geralmente uma úlcera indolor com base firme; quando inflamada, escoa soro claro que contém numerosos espiroquetas.
Cancros podem ocorrer em qualquer lugar, mas são muito mais comuns nos seguintes: Pênis, ânus e reto, em homens; Vulva, cérvice, reto e períneo, em mulheres; Lábios ou orofaringe, em ambos os sexos.
O cancro geralmente cicatriza em 3 a 12 semanas.
Sífilis primária
Cancro no pênis
Sífilis secundária
A espiroqueta é disseminada pela corrente sanguínea produzindo lesões mucocutâneas generalizadas, edema dos linfonodos e, menos comumente, sintomas em outros órgãos. Os sintomas tipicamente começam 6 a 12 semanas depois do aparecimento do cancro; aproximadamente 25% dos pacientes continuam a ter um cancro. Febre, perda de apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e fadiga são comuns.
Mais de 80% dos pacientes apresentam lesões mucocutâneas; grande variedade de exantema e lesões ocorrem e qualquer superfície do corpo pode ser afetada.
Dermatite sifilítica
Lesões geralmente simétricas, sendo mais evidente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.
Condilomas planos
Pápulas hipertróficas, planas, levemente róseas ou cinzentas nas articulações mucocutâneas e em áreas úmidas da pele (p. ex., área perianal, abaixo das mamas); as lesões são muito infecciosas.
Período latente
Sífilis latente pode ser precoce (< 1 ano após a infecção) ou tardia (≥ 1 ano após a infecção).
Não há sinais e sintomas, mas os anticorpos detectados pela sorologia para sífilis (STS) persistem.
Sífilis terciária ou tardia
Aproximadamente um terço das pessoas sem tratamento desenvolve sífilis tardia, embora, algumas vezes, não muitos anos depois da infecção inicial.
Sífilis gomatosa terciária benigna geralmente se desenvolve em 3 a 10 anos depois da infecção e pode envolver a pele, ossos e órgão internos. Gomas são massas inflamatórias, macias, destrutivas que geralmente são localizadas, mas podem infiltrar órgãos ou tecidos de maneira difusa.
Sífilis terciária benigna dos ossos resulta em inflamação ou lesões destrutivas que causam dor intensa e profunda, caracteristicamente pior à noite.
Sífilis cardiovascular geralmente se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial como qualquer um dos seguintes: Dilatação aneurismática da aorta ascendente; Insuficiência da valva aórtica; Estenose das artérias coronárias.
Neurossífilis tem várias formas: Neurossífilis assintomática; Neurossífilis meningovascular; Neurossífilis parenquimatosa; Tabes dorsalis.
Diagnóstico
Sorologias reagínicas (reagina plasmática rápida [RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) para exame de sangue e diagnóstico de infecções do sistema nervoso central.
Sorologias treponêmicas (p. ex., absorção de anticorpo treponêmico fluorescente ou ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum). Suspeita-se de sífilis em pacientes com lesões mucocutâneas típicas ou distúrbios neurológicos inexplicados, particularmente em áreas de alta prevalência da doença. Os testes diagnósticos realizados dependem da fase da sífilis da qual se suspeita. Infecção neurológica é mais bem detectada por, e seguida de, testes reagínicos quantitativos do líquor.
Exames diagnósticos para sífilis: incluem testes sorológicos para sífilis (STS): Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos); Testes confirmatórios (treponêmicos); Microscopia de campo escuro.
Testes não treponêmicos (reagínicos) usam antígenos lipídicos (cardiolipina, isto é, lipídios do coração de bovinos) para detectar reaginas (anticorpos humanos que se ligam a lipídios). O teste VDRL e os testes rápidos com reaginas plasmáticas (RPR, rapid plasma reagin) são testes reagínicos sensíveis, simples e baratos, utilizados para triagem, mas não completamente específicos para sífilis. Resultados podem ser apresentados de forma qualitativa (p. ex., reagente, fracamente reagente, no limite, ou não reagente) e quantitativa com títulos (p. ex., positivo para a diluição de 1:16).
Condições múltiplas diferentes de infecções por treponema (p. ex., Lupo eritematoso sistêmico, síndromes com anticorpo antifosfolipídico) podem produzir um teste reagínico positivo (biologicamente falso-positivo). O exame do líquor com testes reagínicos é razoavelmente sensível para doença recente, mas menos sensível na neurossífilis tardia. Testes reagínicos no líquor podem ser usados para diagnosticar neurossífilis ou monitorar resposta ao tratamento, quantificando títulos.
Testes treponêmicos detectam anticorpos antitreponema de modo qualitativo e são específicos para a sífilis. Eles incluem; Teste de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS); Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP); Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA); Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA); Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA).
Se os testes treponêmicos não confirmarem a infecção por treponema, após um teste reagínico positivo, o resultado é considerado biologicamente falso-positivo. Embora a aplicação dos testes treponêmicos no líquor seja controversa, algumas autoridades acreditam que o teste FTA-ABS seja sensível.
Testes reagínicos e treponêmicos não se tornam positivos até 3 a 6 semanas após a infecção inicial. Assim, uma STS na sífilis primária inicial pode ser negativa e um resultado negativo não exclui sífilis até depois de 6 semanas. Títulos reagínicos diminuem pelo menos 4 vezes após tratamento eficaz, geralmente permanecendo negativos durante 1 ano na sífilis primária e durante 2 anos na sífilis secundária; mas títulos baixos (≤ 1:8) podem persistir em cerca de 15% dos pacientes. Testes treponêmicos geralmente permanecem positivos por muitas décadas, apesar do tratamento eficaz e, portanto, não podem ser utilizados para avaliar a eficácia.
Microscopia de campo escuro direciona a luz obliquamente através de uma lâmina com exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo para visualizar diretamente os espiroquetas. Embora não disponível frequentemente, a microscopia de campo escuro é o teste mais sensível e específico para sífilis primária inicial. As espiroquetas aparecem contra um fundo escuro como espirais delgados brilhantes e móveis, com aproximadamente 0,25 micrômetros de largura e 5 a 20 micrômetros de comprimento.
Sífilis secundária: em razão de poder se assemelhar a muitas doenças, a sífilis deve ser considerada em qualquer caso de exantema cutâneo ou lesão de mucosa sem diagnóstico, em particular se o paciente apresentar um dos seguintes sinais; Linfadenopatia generalizada; Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés; Condiloma plano; Fatores de risco (p. ex., HIV múltiplos parceiros sexuais).
A sífilis secundária pode ser confundida clinicamente com uma erupção decorrente de fármacos, rubéola, mononucleose infecciosa, eritema multiforme, ptiríase rubra, infecção por fungo ou, particularmente, ptiríase rósea. Condiloma plano pode ser confundido com verrugas, hemorroidas, ou pênfigo vegetante; lesões no couro cabeludo podem ser confundidas com tinha ou alopecia areata idiopática.
Sífilis latente A sífilis latente assintomática é diagnosticada quando as STS reagínica e treponêmica são positivas, na ausência de sintomas ou sinais de sífilis ativa. Esses pacientes devem realizar exame completo para excluir sífilis secundária e terciária, em especial exames genitais, cutâneos, neurológicos e cardiovasculares.
Os critérios para a sífilis latente precoce são uma conversão documentada durante o ano anterior, testes treponêmicos de negativos para positivos, um teste não treponêmico recém-positivo, ou um aumento sustentado de 4 vezes (> 2 semanas) ou mais nos títulos de teste reagínico além de qualquer um dos seguintes; Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária; Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada; Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores.
Sífilis terciária ou tardia: Pacientes com sinais ou sintomas de sífilis terciária (em particular anormalidades neurológicas inexplicadas) devem realizar STS. Caso esta seja reagente, devem-se realizar; Punção lombar para exame do líquor (incluindo STS reagínica); Exame de imagem do cérebro e da aorta; Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico. Nessa fase da sífilis, a STS reagínica quase sempre é positiva, exceto em alguns casos de tabes dorsal.
Tratamento
Penicilina benzatina para a maioria das infecções; Penicilina aquosa para a sífilis ocular ou neurossífilis; Tratamento dos parceiros sexuais.
O tratamento de escolha em todos os estágios da sífilis durante a gestação é penicilina benzatina de liberação prolongada (Benzetacil). A combinação de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R) não deve ser usada. Tratam-se os parceiros sexuais nas seguintes circunstâncias: Deve-se tratar empiricamente a sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente nos 90 dias antes do diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce, mesmo que os resultados das sorologias sejam negativos.
DICAS
Usar apenas penicilina benzatina pura (Bicillin L-A) para sífilis; não usar a combinação com nome semelhante de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R).
Sífilis primária, secundária e latente
A penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM em dose única produz níveis sanguíneos suficientemente altos por 2 semanas para curar sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano). Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente administradas em cada nádega para que se reduzam as reações locais.
Deve-se administrar doses adicionais de 2,4 milhões, 7 e 14 dias mais tarde para sífilis tardia (> 1 ano) ou sífilis latente de duração desconhecida, por causa da persistência ocasional do treponema no líquor após esquemas de dosagem única. O tratamento é o mesmo, independentemente do estado de HIV.
Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia, broncoespasmo ou urticária), a primeira alternativa é doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida). Azitromicina 2 g por via oral em dose única é eficaz para a sífilis latente primária, secundária ou precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única mutação que aumenta a resistência é cada vez mais comum em muitas partes do mundo, incluindo os EUA, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.
Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia. Gestantes com alergia à penicilina devem ser hospitalizadas e dessensibilizadas à penicilina.
Ceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia, durante 10 a 14 dias foi eficaz em alguns pacientes com sífilis precoce e pode ser eficaz nas fases tardias, mas a dose e duração da terapia ideal são desconhecidas.
Sífilis terciária ou tardia
A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira que a sífilis latente tardia.
Para sífilis ocular ou neurossífilis, recomenda-se um dos seguintes; Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas (penetra melhor no sistema nervoso central, mas pode ser não ser prática); Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez ao dia mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia
Administram-se os dois fármacos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM 1 vez/semana por até 3 semanas para fornecer uma duração total da terapia comparável àquela para sífilis latente tardia.
Para pacientes alérgicos à penicilina, ceftriaxona, 2 g, IM ou IV, 1 vez/dia, durante 14 dias, também pode ser eficaz, mas a sensibilidade cruzada com as cefalosporinas pode ser uma preocupação. A alternativa é dessensibilização da penicilina porque a azitromicina e a doxiciclina não foram adequadamente avaliadas em pacientes com neurossífilis. Reação de Jarisch-Herxheimer (JHR): A maioria dos pacientes com sífilis primária ou secundária, em especial aqueles com sífilis secundária, tem uma JHR dentro de 6 a 12 horas do tratamento inicial. Apresenta-se tipicamente com mal-estar, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, ansiedade, ou uma exacerbação temporária das lesões sifilíticas. JHR geralmente cede em 24 horas e não apresenta qualquer risco.
Vigilância pós-tratamento
Após o tratamento, os pacientes devem fazer: 1) Exames e testes reagínicos aos 3, 6 e 12 meses e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes ou até que uma redução 4 vezes maior durável no título seja alcançada; 2) Para neurossífilis, punção lombar a cada 6 meses até que a celularidade esteja normal.
A importância de testes repetidos para confirmar a cura deve ser explicada ao paciente antes do tratamento. Exames e testes reagínicos devem ser feitos aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes.
Em cerca de 15% dos pacientes com sífilis primária ou secundária tratados conforme as recomendações, os títulos reagínicos não diminuem 4 vezes — critério utilizado para definir a resposta 1 ano após o tratamento. Esses pacientes devem ser acompanhados clínica e sorologicamente; eles também devem ser avaliados para infecção pelo HIV. Se não for possível assegurar o acompanhamento, a neurossífilis deve ser verificada no líquor (porque a neurossífilis não reconhecida pode ser a causa da falha do tratamento), ou os pacientes devem ser tratados novamente com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, IM 1 vez/semana durante 3 semanas.
Testes treponêmicos com frequência permanecem positivos durante décadas ou de modo permanente e não se necessita que sejam medidos periodicamente. Recaída clínica ou sorológica ocorre ocasionalmente após o 6º ao 9º mês, geralmente afetando o sistema nervoso, mas a causa pode ser reinfecção em vez de recidiva.
Referências
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